Катетеризация подключичной вены у детей

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены у детей

Просто о катетеризации центральных вен.

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Историческая справка.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены.

С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену.

В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений.

Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа.

Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель.

Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

  • Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
  • Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
  • Необходимость интенсивной терапии
  • Парентеральное (внутривенное) питание
  • Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
  • Возможность многократного взятия проб крови для контроля
  • Введение электростимулятора сердца
  • Рентгено – контрастные исследование сердца
  • Зондирование полостей сердца

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови
  • Воспалительные в месте пункции
  • Травма ключиц
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

  • Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
  • Через подключичную вену справа или слева
  • Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

  • Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
  • Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
  • После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

  • тромбирование вены
  • тромбирование катетера
  • тромбо- и воздушная эмболии
  • инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

  • Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.
  • Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
  • После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок (специальное разведение геаприна).
  • Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
  • В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу.
  • Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.
  • Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.

Общий вид больного:

Источник: http://nczd.ru/kateterizacija-centralnyh-ven/

Особенности чрескожной катетеризации магистральных вен у детей

Катетеризация подключичной вены у детей

· у детей младшей возрастной группы катетеризация проводится под масочным наркозом с фторотаном или закисью азота, у детей старшего возраста – под местной анестезией места вкола пункционной иглы;

· пункция подключичной вены из подключичного пространства в точке Обаньяка у детей до 2 лет смещается ближе к середине ключицы;

· у детей младшего возраста для пункции вен используют иглы не более 1-1,5 мм диаметром и длиной 4-7 см (стандартные иглы Дюфо);

· катетеризацию вен осуществлять по методике Сельдингера с использованием очень мягкого проводника или по игле, пункция на игле применяться не должна;

· пункцию вены обязательно проводить иглой с шприцем, заполненным физиологическим раствором, что предохраняет от возникновения воздушной эмболии;

· у новорожденных и детей младшей возрастной группы после пункции вены кровь появляется в шприце при медленном извлечении иглы с одновременной аспирацией шприцем. Объясняется это тем, что из-за эластичности сосудистой стенки вена прогибается и игла прокалывает обе ее стенки. В просвете вены ее кончик появится при обратном извлечении иглы.

· глубина введения подключичного катетера у недоношенных детей 1,5-2 см, у новорожденных доношенных 2-2,5 см, у грудных детей 2-3 см, у детей в возрасте 1-7 лет 2,5-4 см, у детей в возрасте 8-14 лет 3,5-6 см;

· пункция подключичной вены у детей младших возрастов предпочтительнее слева, из-за большей протяженности вены с этой стороны;

· чем младше ребенок, тем больше риск повреждения проводником или катетером центральной вены.

ВЕНОСЕКЦИЯ

Веносекция (венесекция, от латинского vena – вена + sectio – рассечение, вскрытие) – вскрытие просвета вены с целью введения в нее иглы или катетера для инфузионной терапии или диагностических исследований.

Применяется при невозможности выполнения венопункции из-за плохой выраженности подкожных вен, а так же для проведения длительных внутривенных вливаний, несмотря на то, что подкожные вены хорошо контурируются. Для веносекции обычно используют поверхностные вены локтевой ямки (vv.

basilica et cephalica), большую подкожную вену впереди внутренней лодыжки голени или в верхней трети бедра, вены тыла стопы. Веносекция является операцией, поэтому ее выполняет хирург.

Техника веносекции:

· кожа над веной обрабатывается антисептиком (70% спирт, 5% иодонат, спиртовый раствор хлоргексидина и пр./и обкладывается стерильным материалом (салфетками или пеленками);

· при плохой видимости подкожных вен выше места веносекции можно наложить жгут на момент поиска и обнажения вены;

· кожу над веной в продольном или поперечном направлении рассекают скальпелем на протяжении 2-3 см;

· тупым путем выделяют вену на протяжении 1,5-2 см и подводят под нее две лигатуры из рассасывающегося или не рассасывающегося материала;

· дистальную лигатуру завязывают и подтягивают вверх, фиксируя этим вену;

· стенку вены выше лигатуры пунктируют иглой (открытая венопункция) и оставляют ее для дальнейшей инфузии или через просвет иглы вводят катетер, после чего иглу удаляют, оставляя катетер в вене (катетеризация по Сельдингеру);

· иглу или катетер можно ввести в просвет вены и после рассечения ее стенки на в продольном направлении или поперечно на 1/6-1/4 ее диаметра с помощью острого скальпеля или сосудистых ножниц;

· в образовавшийся разрез вводят иглу или катетер, заполненной стерильным физраствором и пережатый у дистального конца зажимом или присоединенный к системе для внутривенного вливания;

· иглу или катетер фиксируют в вене путем завязывания над ними верхней лигатуры, создавая герметичность между иглой (катетером) и веной;

· рану зашивают отдельными швами, одним из них дополнительно фиксируют введенную в вену иглу (катетер), накладывают асептическую повязку.

Рис. 19.29. Веносекция

Длительное нахождение иглы в вене не желательно, т.к. при движении конечности возможно сквозное ранение стенки вены кончиком иглы. Поэтому для длительных внутривенных вливаний во время веносекции вену следует катетеризировать.

При надлежащем уходе катетер может находиться в вене 10-15 суток и более. После окончания внутривенного вливания систему необходимо отсоединить от катетера. Катетер с помощью шприца промывают раствором гепарина (1000 ЕД на 10 мл физиологического раствора).

После этого в наружный конец катера вставляют специальную пробку. Раствор гепарина в катетере препятствует образованию в нем тромба и позволяет использовать катетер для многократных вливаний.

Поскольку действие гепарина продолжается 3-4 часа, то через это время катетер необходимо снова промыть гепарином или произвести внутривенное вливание.

Через находящийся в вене катетер можно производить не только вливания, но и забор крови на анализы. Периодически кожную рану обрабатывают антисептиком и меняют асептическую повязку.

При удалении катетера рану обрабатывают антисептиком, срезают фиксирующую катетер лигатуру, левой рукой придерживают кожу у основания катера, правой рукой катетер извлекают. На рану накладывают тугую бинтовую повязку на 6-12 часов.

Противопоказания к веносекции: тромбирование вены, тромбофлебит, флебит.

Возможные осложнения веносекции:

· полное пересечение вены, что нередко бывает при поперечном рассечении ее стенки. Необходимо рассекать вену остроконечными сосудистыми ножницами или острым скальпелем, направляя их под острым углом к оси сосуда;

· повреждение срединного нерва при веносекции в локтевой ямке. Предварительное наложение жгута, сдавливающего лишь просвет вен, дает возможность лучше их контурировать и облегчает поиск;

· тромбирование катетера. Если это произошло, то его следует извлечь. Промывание тромбированного катетера опасно возникновением тромбоэмболии легочной артерии;

· флебит. Катетер необходимо извлечь, чтобы предотвратить дальнейшее распространение воспалительного процесса по вене, накладывают спиртовый или мазевой компресс;

· тромбофлебит. Требует такой же тактики, как и при флебите. При развитии тромбоза центральной вены (отек конечности, появление сети коллатеральных вен) назначают фибринолизин с гепарином. Нарастание симптомов тромбоза центральной вены является показанием для тромбэктомии;

· инфицирование раны. Катетер извлечь из-за опасности развития «катетерного сепсиса». Лечение как при инфицированой ране – разведение или снятие нескольких швов, повязки с гипертоничеким раствором поваренной соли или мазью Левосин, или Левомеколь, физиолечение.



Источник: https://infopedia.su/15xe54b.html

Осложнения катетеризации центральных вен у новорожденного

Катетеризация подключичной вены у детей

1. Повреждения других сосудов и органов во время установки. а. Возможны как во время чрескожной, так и хирургической установки катетера в центральные вены.

б. К осложнениям относят кровотечение, пневмоторакс, гемоторакс, пункцию артерии и повреждение плечевого сплетения.

2. Флебит. а. Флебит как реакция на механическое воздействие развивается в первые сутки после установки катетера и является нормальной реакцией организма на раздражение вены катетером. б.

Лечение легкого флебита (слабовыраженная эритема и/или отек) включает применение мази, наложение теплого компресса и возвышенное положение конечности.

в.

Катетер удаляют при отсутствии эффекта от терапии, тяжелом течении флебита (формирование полосы воспаления, пальпируемого венозного тяжа и/или появлении гнойного отделяемого) или признаках инфекционного токсикоза.

3. Миграция и неправильное положение катетера. а. Может происходить во время установки катетера или из-за спонтанной миграции в любой момент пребывания в вене. При установке катетер может попасть в боковую вену или пойти в обратном направлении, в результате образуются петли или завитки соответственно. б.

К местам ошибочной локализации катетера относят камеры сердца, внутреннюю яремную, подключичную вену противоположной стороны, восходящую поясничную вену и другие. В результате могут возникать выпот в полость перикарда или плевральную полость, аритмии, экстравазация/инфильтрация тканей и тромбоз. в.

Решение об удалении катетера или о попытке исправить его положение принимают на основании положения кончика катетера. Иногда катетер не достигает центральных сосудов (например, стоит в подключичной вене). В таком случае можно использовать катетер временно, для введения изотонических жидкостей.

За катетером ухаживают так же, как при центральном расположении катетера. г. Катетер следует подтянуть на несколько сантиметров при стоянии его кончика в сердце, поскольку при таком положении возможны серьезные осложнения: аритмии, перфорация или выпот в полость перикарда.

д.

Описаны несколько случаев самопроизвольного исправления неправильного положения катетера.

Если кончик катетера загибается петлей во внутреннюю яремную вену или противоположный плечеголовной ствол, катетер можно использовать временно для введения изотонических растворов, которые подходят для введения в периферические венозные катетеры, а также повторно оценивают его положение через 24 ч. При сохранении неправильного положения катетер следует удалить.

Различные неправильные положения катетера подключичной вены – узлообразование в левом предсердии.Различные неправильные положения катетера подключичной вены:
а — яремное; б — загнутый петлей в правом предсердии с кончиком катетера в верхней полой вене.
Различные неправильные положения катетера подключичной вены:
а — загнутый петлей в верхней полой вене; б — загнутый петлей в безымянной вене с кончиком катетера, расположенным выше левой лопатки.

4. Инфекционные осложнения (наиболее частые). а. Частота сепсиса, ассоциированного с наличием катетера в сосудах, варьирует от 0 до 29% количества установленных катетеров и от 2 до 49% на 1000 дней катетеризации. При этом наибольший риск у новорожденных с экстремально низкой массой тела и наименьшим сроком гестации. б.

Строгое соблюдение протокола по уходу за катетером центральной вены и методологию наблюдения с механизмом обратной связи рекомендуют для снижения частоты инфекционных осложнений, частота которых может значительно варьировать в различных отделениях интенсивной терапии новорожденных.

в. Лечение катетерного сепсиса. Удаляют катетер, если это возможно.

Извлечение катетера в кратчайшие сроки рекомендуют при сепсисе, вызванном Staphylococcus aureus, грамотрицательной микрофлорой или грибами рода Candida.

Начинают лечение с помощью соответствующих антибиотиков без удаления катетера при сепсисе, вызванном коагулазонегативным стафилококком, но при повторном положительном посеве одного и того же возбудителя необходимо удалить катетер.

5. Дисфункция катетера. а. Признаки обструкции катетера: увеличение давления в инфузомате, невозможность инфузии или забора крови.

б. Дисфункция может возникать из-за неправильного положения, образования фибринового тромба, преципитации минеральных лекарственных препаратов или отложения липидов.

в. Лечение. (1) Проверяют положение катетера с помощью рентгенографии органов грудной клетки. (2) Если неправильное положение катетера исключено, изучают ранее введенные через катетер растворы и препараты для определения вероятной причины окклюзии.

(3) Удаляют катетер при отсутствии экстренных показаний для его стояния. (4) Пытаются растворить сгусток только в том случае, когда обязательно сохранение катетера.

(5) Оборудование: маска, стерильные перчатки и халат, раствор антисептика, стерильный трехходовой краник, шприцы объемом 10 и 5 (3) мл, заполненные 0,2-0,5 мл препарата для растворения сгустка.

(6) Препарат для растворения сгустка. (а) 0,1% раствор соляной кислоты для преципитатов солей кальция или лекарственных средств с рН < 7. (б) Натрия бикарбонат 8,4%, 1 мЭкв/мл для препаратов с рН >7.

(в) 70% спирт для отложений липидов. (г) Рекомбинантный активатор тканевого плазминогена, 0,5-1,0 мг/мл для фибриновых или кровяных сгустков.

(д) Рекомбинантная урокиназа 2000-5000 ЕД/мл для фибриновых или кровяных сгустков.

(7) Методика. (а) Строго придерживаются правил асептики. (б) Отсоединяют систему для внутривенного вливания и колпачок для поддержания стерильности. После обработки антисептиком присоединяют трехходовой краник к павильону катетера. (в) Присоединяют пустой шприц объемом 10 мл к боковому порту трехходового краника и заранее наполненный 3-миллилитровый шприц к другому порту.

Нельзя использовать туберкулиновый шприц. (г) Закрывают запорный краник в сторону заранее наполненного шприца и открывают в сторону пустого. (д) Аспирируют пустым шприцем, создавая отрицательное давление в окклюзированном катетере. (е) Одновременно, поддерживая отрицательное давление, закрывают запорный краник в сторону пустого шприца и открывают в сторону предварительно заполненного.

Отрицательное давление в катетере автоматически вызовет ток препарата из заранее заполненного шприца в катетер. (ж) Выжидают время нахождения препарата в катетере от 20 мин до часа. (з) После вышеозначенного времени получают кровь из катетера, сливают аспират и промывают катетер стерильным физиологическим раствором. Продолжают использовать катетер.

(и) Если процедура не удалась, ее можно повторить еще один раз или использовать другой препарат для устранения сгустка. (к) Нельзя вводить соляную кислоту непосредственно перед или после натрия бикарбоната.

(л) Можно попытаться использовать постоянную инфузию рекомбинантного тканевого активатора плазминогена или урокиназы в низких дозах, если болюсное введение не устраняет окклюзию.

Следует оценивать риск геморрагических осложнений.

6. Тромбоз, тромбоэмболия. а. Около 90% случаев тромбоэмболии у новорожденных связаны с катетерами центральных вен. К ним относятся следующие. (1) Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

(2) Синдром верхней полой вены.

(3) Тромбоз камер сердца. (4) Тромбоз почечных вен. б. Осложнения венозного тромбоза включают утрату венозного доступа, потенциальную опасность повреждения пораженного органа или конечности, увеличение тромба, эмболию сосудов других органов и инфекционные осложнения.

в. Лечение тромбоэмболии у новорожденных является дискутируемым вопросом. Тяжесть тромбоза и потенциальный риск в отношении органов или конечностей определяют объем требуемого лечения, включая тромболитическую и антикоагулянтную терапию или хирургическое вмешательство.

7. Внесосудистое скопление жидкости. а. Выпот в полость перикарда с или без тампонады сердца. Данное серьезное осложнение проявляется внезапной сердечно-сосудистой недостаточностью или необъяснимой нестабильностью деятельности сердечной и дыхательной систем.

Отношение размеров сердца к таковым грудной клетки (кардиоторакальное отношение) увеличивается, а также может быть парадоксальный пульс. Спасти жизнь можно экстренным проведением перикардиоцентеза. б. Выпот в плевральную полость. в. Экстравазация в средостение. г. Гемоторакс. д.

Хилоторакс.

е. Асцит.

8. Повреждение катетера. а. Катетер может быть поврежден иглой-проводником во время установки, растрескаться из-за избыточного давления на его внешнюю часть или разломаться в результате избыточного давления. Другие частые причины включают наружное наложение зажима, узлообразование катетера, сдавление швами и его плохую фиксацию.

Внутрисосудистая часть поврежденного катетера представляет высокий риск эмболизации. б. При повреждении катетера немедленно захватывают и фиксируют внесосудистую часть катетера для предотвращения его миграции. в. Если катетер не виден снаружи, сдавливают вену по ходу выше места введения для предотвращения продвижения катетера.

Фиксируют новорожденного и немедленно выполняют рентгенографию для определения локализации катетера. г. Хирургическое и/или кардиоторакальное вмешательство может потребоваться, если катетер не виден снаружи.

д. Поврежденные или разрушенные катетеры должны быть удалены.

Восстановление и замена катетера по проводнику сопровождаются риском инфекционных осложнений или эмболизации. Если нет других возможностей для венозного доступа, то катетер иногда можно восстановить, строго соблюдая асептику и антисептику. Восстановление катетера следует рассматривать как временную меру, новый катетер должен быть установлен как можно скорее.

Некоторые производители выпускают наборы для восстановления катетеров с прилагаемыми инструкциями. В экстренной ситуации можно использовать иглу-«бабочку» или тупую иглу.

9. Врастание катетера. а. Сложности при удалении катетера могут возникать из-за формирования фибриновой оболочки или вторично вследствие сепсиса. б. Лечение. (1) Накладывают теплый компресс на кожу по ходу вены. (2) Постепенно, осторожно вытягивают катетер. (3) Проводят тромболитическую терапию.

(4) Удаляют хирургическим путем через периферический разрез.

– Также рекомендуем “Показания и противопоказания для катетеризации с целью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)”

Оглавление темы “Методы катетеризации центральных вен”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/oslognenia_kateterizacii_centralnix_ven.html

Установка центрального венозного катетера детям: показания, проведение, уход

Катетеризация подключичной вены у детей

Установка центрального венозного катетера детям.

  • длительное парентеральное питание;
  • высококонцентрированные инфузионные растворы;
  • введение сосудистых препаратов, например, катехоламинов;
  • частые заборы крови, измерения ЦВД;
  • сосудистый шок;
  • внутренняя или наружная яремная вена;
  • подключичная вена;
  • вены на коже головы, вены локтевого сгиба;
  • пупочная вена у недоношенных детей и новорожденных.

Пластиковый катетер с одним или несколькими отверстиями, который вводят в полую вену по проводнику (мандрену) через внутреннюю (иногда наружную) яремную вену или подключичную вену, чаще всего по методике Сельдингера. Реже используют доступ через бедренную вену или подкожную медиальную вену руки (с периферии), затем частично по методике введения катетера через проводник.

Подготовка ребенка

Проинформировать ребенка и родителей; за исключением экстренных случаев, врачу необходимо получить родительское согласие.

Достаточное обезболивание и успокоение седативными препаратами, в некоторых случаях необходим кратковременный наркоз.

Следить за показателями кровообращения и сатурацией крови кислородом, при необходимости подать кислород.

Положение пациента:

  • при пункции яремной вены — положение на спине, под плечи подложить валик, головной конец койки несколько опущен, голова повернута в противоположную сторону;
  • при пункции подключичной вены — положение также на спине с опущенным головным концом кровати, под плечи подложить валик таким образом, чтобы плечо со стороны пункции слегка «выступало» и было прижато к основе; руку с той же стороны фиксировать к туловищу, голова в срединном положении или слегка повернута в сторону пункции.

Ассистент фиксирует ребенка в оптимальном положении.

Подготовка материалов:

  • одноразовый материал, лоток для отходов;
  • средство для дезинфекции кожи, стерильные компрессы, пеленка с отверстием;
  • средства для местной анестезии;
  • стерильные шприцы, канюля, 0,9% раствор натрия хлорида, гепарин, трехсторонний краник;
  • скальпель, набор катетеров соответствующего размера;
  • при фиксации к коже: шовный материал, иглодержатель, хирургический пинцет;
  • стерильный перевязочный материал, пластырь.

Проведение

Катетер всегда устанавливают в стерильных условиях: используют шапочку, маску, стерильную одежду.

Ребенка уложить.

Продезинфицировать кожу, обеспечить местную анестезию.

Накрыть пеленкой с отверстием, еще раз продезинфицировать, возможно, сделать разрез кожи.

Венозный катетер устанавливает врач.

Пеленку с отверстием снять, до рентгенологической проверки правильности положения катетера его фиксируют временно.

Затем место укола очищают и дезинфицируют, наклеивают стерильную прозрачную раневую повязку, начинают вливание.

Уход и наблюдение

Контролировать основные показатели жизнедеятельности, при слишком глубоком расположении катетера в сердце — экстрасистолия.

Следить за возникновением кровотечения.

Место пункции регулярно проверять, обращая внимание на покраснение, отек, боли.

Регулярно менять повязки, прозрачную повязку менять по необходимости; избегать создания влажных условий под повязкой, вносить в документы записи о смене повязки.

Обращать внимание на размер катетера, чтобы выявить его «сползание» (смещение).

Избегать перегибов катетера.

Осложнения:

  • ранние (в первые часы):
    • прокол артерии, неправильное расположение, кровотечение;
    • пневмоторакс, гемоторакс;
    • аритмии, воздушная эмболия;
  • поздние:
    • сепсис, инфицирование мягких тканей по ходу катетера;
    • тромбоз вен, перфорация предсердия с тампонадой сердца;
    • закупорка катетера.

Имплантированный постоянный катетер

По сравнению с чрескожным катетером, катетер, имплантированный хирургически, имеет ряд преимуществ: снижен риск инфицирования, увеличена подвижность ребенка.

Катетер Хикмана или Бровиак: заканчивается вне кожи и перед попаданием в вену проходит по подкожному туннелю.

Система депо: кончик катетера лежит в центральной вене, через подкожный туннель катетер соединен с имплантированной инъекционной камерой. Эту камеру можно пунктировать специальной канюлей до 2000 раз.

Показания — при очень продолжительном лечении, особенно в амбулаторных условиях, например, химиотерапии, парентеральном питании.

Уход

Тщательно соблюдать правила асептики при пункции депо или подключении инфузионного раствора к катетеру Хикмана.

При пункции депо возможно местное обезболивание кремом Эмла (лидокаин+прилокаин).

Препараты вводить медленно (опасность разрыва), затем промыть катетер 0,9% раствором натрия хлорида.

При введении различных препаратов возникает опасность реакции с выпадением хлопьев, поэтому между инъекциями промывать катетер 0,9% раствором натрия хлорида.

При вливаниях через систему депо место укола перевязывать с соблюдением правил асептики, иглу хорошо закреплять во избежание попадания препарата в околовенозное пространство.

«Неиспользуемый» катетер промывать гепарином натрия.

Силастик-катетер

Тонкий катетер из силикона для недоношенных, новорожденных и грудных детей, через пункционную канюлю попадающий в полую вену.

Периферические места пункций:

  • плечевая вена;
  • головная вена (подкожная латеральная вена руки);
  • большая подкожная вена ноги;
  • наружная яремная и височная вены.

Подготовка

Для введения катетера дополнительно используют анатомический пинцет.

Кранц / Медицинское оборудование, медтехника, лабораторное оборудование

Катетеризация подключичной вены у детей

Инфузионная терапия является одним из основных способов проведения интенсивной терапии, направленной на коррекцию, поддержание и профилактику нарушений жизненных функций организма.

Традиционно инфузионная терапия проводится способом внутривенного вливания лекарственных препаратов.

Умение обеспечить венозный доступ является одним из главных практических навыков, определяющих высокий класс медицинского специалиста.

Если обратиться к истории, то можно узнать о применявшихся ранее внутримышечных, подкожных, внутриполостных и ректальных вливаниях. Однако эффективность этих методов оказалась сомнительной и в настоящее время они не применяются.

Тяжелые осложнения, вызываемые внутриартериальным введением инфузионных препаратов, также послужил причиной отказа от применения данной методики. В настоящее время пункция и катетеризация артерий применяется, исключительно, с диагностической целью.

Внутрикостные инфузии используются лишь в экстренных случаях, когда затруднен доступ к сосудистому руслу.

Методики обеспечения венозного доступа и способы проведения инфузионной терапии у новорожденных имеют свою историю.

Прогресс неонатологии, постоянное уменьшение критического гестационного возраста и веса для выхаживания новорожденных детей диктуют специалистам и производителям медицинского оборудования осваивать новые технологии и постоянно совершенствовать старые, используя современные технику и материалы.

Современные сосудистые катетеры могут быть венозными (для центральных и периферических вен) и артериальными. Могут иметь различные приспособления для фиксации, дополнительный порт для болюсного введения препаратов, камеру обратного тока, антивозвратный клапан.

Для изготовления катетеров используются материалы, характеризующиеся разными свойствами.

МАТЕРИАЛХАРАКТЕРИСТИКИ
ПолиэтиленВысокая степень прочности. Жесткий. Прочный.
Флюорополимер (тефлон)Достаточно жесткий. Устойчив к воздействию различных химических веществ.
Поливинилхлорид (пвх)Термопластичный: жесткий при комнатной температуре, более гибкий при температуре тела.
СиликонВысокая степень биосовместимости, тромборезистентности. Мягкий и гибкий. Низкий риск перфорации сосуда.
ПолиуретанВысокая степень биосовместимости, достаточная жесткость при натяжении, износоустойчивость, тромборезистентность. Термопластичность.

Определение размеров сосудистых катетеров основано на системе, называемой «Бирмингемский калибр проводов (Birmingham Wire Gauge)» и использует следующую логику: чем больше калибр, тем тоньше игла.

Калибр определяет, сколько канюль помещается в трубку с внутренним диаметром 1″ (1 дюйм = 25,4 мм).

Применение этой системы было предложено AAMI (Ассоциация по усовершенствованию медицинского инструментария США).

GaugeCharriere (Ch)
French (Fr)
Цвет
14G6
16G5
17G4,5
18G4
20G3
22G2,5
24G2
26G

Существуют три основных способа обеспечения венозного доступа: венепункция, венесекция и катетеризация вены. По расположению дистального участка катетера доступы могут быть периферические и центральные.

При венесекции доступ к вене осуществляется хирургическим путем. После выделения вены, как правило, на сосуд накладывается лигатура, вена пересекается и в вышележащий отрезок вводится катетер по проводнику.

Если вена не пересекается, то на введенный катетер накладывается лигатура для плотного закрепления его в сосуде и гемостаза.

Таким образом, в результате данного способа катетеризации сосуда, последний «выключается» из кровоснабжения и кровоток в бассейне оперированной вены в последующим зависит от развития коллатералей.

Но, как известно, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем хуже у него развита система коллатерального кровоснабжения. Метод трудоемкий, технически сложный, требует медикаментозного обезболивания. Инвазивность метода, несоответствие диаметров катетеров и вен часто приводят к развитию контактных (асептических) флебитов, что значительно укорачивает сроки использования сосудов.

Не утрачивает своего значения в неонатологии пункционный способ венозного доступа с помощью иглы-бабочки.

Этот способ применяется для внутривенного болюсного введения лекарственных препаратов и кратковременной инфузионной терапии. Для пункционного венозного доступа традиционно используются вены волосистой части головы.

Здесь игла легко фиксируется, но данный венозный доступ ограничивает движения ребенка, делает невозможным грудное вскармливание.

Наиболее популярным периферическим доступом в неонатальной интенсивной терапии является катетеризация периферической вены катетером на игле.

Для катетеризации выбираются следующие вены:

Тыл кисти — тыльное венозное сплетение.

Предплечье — средняя вена предплечья, добавочная латеральная вена предплечья.

Вены волосистой части головы — надблоковая, поверхностная височная, позадиушная.

Стопа — тыльное венозное сплетение.

Локтевая ямка — медиальная вена предплечья или срединная локтевая вена.

Область голеностопного сустава — малая или большая подкожная вена ноги.

В представленном списке сосуды располагаются по мере убывания предпочтения выбора. Рекомендуется избегать вен в проекции суставов, т.к.

подвижность укорачивает срок использования катетера и только в случае острой необходимости использовать вены нижних конечностей, т.к.

описаны случаи ишемия или гангрена нижней конечности, осложняющие инфузию в большую подкожную вену нижней конечности; механизм неясен.

Продолжительность использования периферического катетера 3–7 дней. Несмотря на то, что материалы, из которых изготовлены катетеры являются нетромбогенными, использование гепарина в дозе 0,25–0,5 Ед/мл раствора позволяет увеличивать сроки стояния катетера. Катетеры можно использовать для прерывистой инфузии.

Они не ограничивают подвижности ребенка.

Недостатком периферических катетеров является невозможность длительного использования их (не более 2–3 часов) для введения вазоактивных и гиперосмолярных растворов, к которым относятся все кардиотонические препараты (допамин, добутамин, адреналин) и концентрированные растворы глюкозы, жиров, и амнокислот для парентерального питания.

Потенциальные осложнения: боль, асептические и инфекционные флебиты, экстравазация, артериоспазм (некроз). Избежать подобных осложнений возможно при правильном выборе катетера соответствующего диаметра, четкости выполнения протокола постановки катетера, строгом соблюдении правил асептики, как при катетеризации, так и при уходе за функционирующим катетером.

Катетеризация центральных вен. По определению считается, что катетер установлен в центральную позицию в том случае, когда его дистальный отрезок находится в верхней или нижней полой вене.

Иными словами, в организме человека существуют только две центральные вены — верхняя и нижняя полые вены, все остальные периферические и катетеры, установленные в них должны использоваться по правилам периферических катетеров.

Показания к центральному венозному доступу

a) Полное парентеральное питание;

b) Длительная необходимость внутривенного введения лекарственных средств;

c) Внутривенное назначение гиперосмолярных растворов или раздражающих стенку сосудов лекарственных средств, которые нельзя вводить через периферические внутривенные катетеры (дофамин, добутамин, адреналин, норадреналин, растворы глюкозы в концентрации выше 12,5%, растворы АМКТ в концентрации более 2%, растворы жировых эмульсий в концентрации более 10%);

d) Интенсивная инфузионная терапия.

Противопоказания к центральному венозному доступу

Абсолютных противопоказаний не существует.

a) Инфекционное поражение кожи в месте введения катетера.

b) Возможность адекватного лечения пациента с помощью периферического венозного доступа.

Центральный венозный катетер может быть установлен путем пункции вены и катетеризации по методу Сельдингера (Seldinger), путем катетеризации через периферическую вену, хирургическим путем.

Катетеризация методом Сельдингера предусматривает пункцию вены «вслепую», по топографии с последующим введением катетера по проводнику. Этот метод сопряжен с высоким риском травматизации близлежащих жизненно важных органов, сосудов и нервных стволов, поэтому использование этого венозного доступа требует большого практического опыта врача и адекватного общего обезболивания пациента.

Особый вид катетеризации центральной вены у новорожденных детей — катетеризация пупочной вены. Это быстрый и надежный центральный доступ, позволяющий проводить интенсивную терапию с момента рождения ребенка и далее в течение двух-трех суток.

Пупочные катетеры используются для проведения операций заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного.

У детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) пупочные катетеры иногда становятся единственным возможным сосудистым доступом и могут использоваться 2-3 недели, что требует неукоснительного соблюдения правил асептики при постановке катетера и проведении ИТ.

Самым популярным способом катетеризации центральных вен у новорожденных детей в настоящее время является установка глубоких венозных линий через периферические вены (ЦПВК). Удобство в использовании, возможность длительного применения сделали ЦПВК незаменимыми в неонатологической практике, особенно при выхаживании детей с ЭНМТ.

Места введения

1. Вены кубитальной ямки: медиальная и латеральная подкожные вены руки.

2. Вены волосистой части головы: височная и задняя ушная вена.

3. Подкожные вены ноги.

4. Подмышечная вена.

5. Наружная яремная вена.

Предпочтение отдается медиальным подкожным венам и венам правой руки, поскольку они короче и идут более прямо по направлению к центральной вене.

Катетер труднее провести через латеральную подкожную вену руки из-за сужения сосуда при вхождении в дельтовидно-грудную борозду и впадения в подключичную вену под острым углом.

Подмышечную и наружную яремную вену следует выбирать для введения катетера в последнюю очередь, т.к. эти вены прилежат к артериям и нервам.

При катетеризации вен бассейна верхней полой вены (ВПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в ВПВ, на границе впадения ее в правое предсердие (ориентировочно третье межреберье справа).

При катетеризации вен бассейна нижней полой вены (НПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в НПВ на границе впадения ее в правое предсердие (мечевидный отросток грудины).

Осложнения катетеризации.

1. Повреждение других сосудов и органов во время установки катетера: кровотечение, пункция артерии, повреждение плечевого сплетения.

2. Флебит.

3. Миграция и неправильное положение катетера. Может происходить во время установки катетера или из-за спонтанной миграции в любой момент пребывания в вене. Это может стать источником формирования тромбов на катетере и развития тромбоэмболии. Следует помнить о возможности развития «парадоксальная эмболия», обусловленной фетальными сосудистыми и внутрисердечными коммуникациями.

4. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока. Бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутрисосудистому концу катетера. Или в результате колонизации коннектора, инфузионных сред может происходить миграция бактерий по внутренней поверхности катетера и попадание возбудителя непосредственно в кровоток.

Методы профилактики осложнений при катетеризации центральных вен:

– выполнение катетеризации только опытными специалистами;

– необходимость получения информированного согласия родителей перед процедурой;

– строгое соблюдение инструкции производителя по использованию катетера;

– обязательность подтверждения положения внутрисосудистого конца катетера рентгенологически;

– строгое соблюдение правил инфекционной безопасности сотрудниками отделений реанимации и интенсивной терапии, приходящими в отделение специалистами-консультантами и родителями;

– применение гепарина в дозе 0,5–1,0 МЕ/мл инфузионного раствора статистически не изменяет частоту возникновения тромбозов, но значительно увеличивает сроки использования катетеров;

– по возможности, не использовать катетер для парентерального питания в иных целях;

– максимальное уменьшение количества манипуляций с катетером;

– ограничение использования запорных кранов, увеличивающих риск развития инфекционных осложнений;

– удаление центрального катетера при отсутствии необходимости в нём!

Катетеризация сосудов в неонатологической практике — это искусство, требующее постоянного совершенствования навыков и современных знаний физиологии и патологии новорожденного ребенка.

Источник: http://www.kranz.ru/press-centr1/stati/venoznye-dostupy-u-novorozhdennykh-detej

МедВрачеватель
Добавить комментарий